violencias, cisheteronormatividad y el sistema de salud: violencias trans-específicas

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Este texto es una compilación y un resumen de una charla que dí dentro de la semana dedicada a sanidad esta edición del octubre trans, tras una propuesta de la organización para colaborar con elles. Me sentí muy agradecida y octubre trans me dejó la libertad de escoger cualquier temática mientras estuviera encuadrada dentro de la temática de la sanidad.

No soy una persona trans y con esta charla no he pretendido ni apropiarme de una narrativa que no me pertenece ni tampoco hablar sobre un colectivo que puede, de sobra, hablar sobre sí mismes. Esta charla estaba más centrada en la aproximación de una perspectiva (la de la antropología, en particular la de la antropología médica crítica) y de poner sobre la mesa las violencias diarias y repetidas que se perpetran sobre personas trans en el sistema sanitario y sobre qué ejes de opresión están sostenidas y por qué siguen ocurriendo.

Algo además que no suele estar presente ni se suele conocer entre personas cis, sino que es una situación desconocida y de la que apenas hay estudios o protocolos dentro del sistema de salud y de las y los profesionales que trabajan en el mismos. Esta charla, y este post que sirve como resumen, sólo pretende clarificar y organizar unas ideas y un punto de vista que no sólo considero importante sino beneficioso para la salud integral de las personas trans y su relación con el sistema sanitario y la salud pública.

  1. ¿Por qué violencias y no violencia?

Primeramente, antes de entender por qué es más útil hablar de violencias en plural y no de violencia, sería poder desligar o ampliar la violencia del concepto que se tiene, en el día a día de la violencia. La violencia, o las violencias, no es el pico extremo de explosión de la violencia: no es sólo la paliza que te deja en un hospital, el coche ardiendo, el antidisturbio o el militar que te agrede… Es entender cómo la violencia también está en el día a día, en acciones, actos y situaciones que son más sutiles pero que son indudablemente violencia.

Ampliar ese concepto de violencia va a ser clave para entender las violencias específicas derivadas de la cisheteronorma en el ámbito sanitario, ya que la mayoría de ellas van a ser muy sutiles, y van a pasar desapercibidas por gran parte de los profesionales de la salud. Y por la gran mayoría de personas que no la viven cada día.

Además, es importante comprender cómo si estamos hablando del colectivo LGBT, y en particular las personas trans, tenemos que darnos cuenta que los umbrales de aceptación y percepción de la violencia son muchos más altos. Las personas trans son un colectivo expuesto de manera constante a discriminación, opresión, y diferentes tipos de violencia, para que el día a día de estas personas sea lo más tolerable y vivible posible, muchas de ellas toleran o asumen unos niveles de violencia que son simplemente inadmisibles.

Para hablar de violencias y sus tipos, me he basado en varios textos de antropólogos que trabajan sobre ellas. La definición que dan Ferrándiz y Feixa sobre las violencias es la siguiente: “Al hablar de violencia nos referimos a relaciones de poder y relaciones políticas (necesariamente asimétricas), así como a la cultura y a las diversas formas en las que esta se vincula con diferentes estructuras de dominación en los ámbitos micro y macrosocial” (2004, 159).

Lo interesante de esta definición es primero que las relaciones de poder y política asimétricas generan violencia, que tenemos que entender la violencia no como una excepción sino como un proceso y un continuo, y entenderla dentro de la cotidianidad, y cómo la podemos ver en niveles macro (estructurales, sociales y políticos) y a niveles micro (locales, de la comunidad, domésticos e interrelacionales).

La tipología de cuatro violencias expuestas en este texto, es eso una tipología y debe verse como tal, como una guía, como recurso al que podemos acudir para analizar las violencias pero no como algo absoluto. Yo confío plenamente en acceder a las teorías y relacionarnos con ellas desde el cómo, y tal como decía Foucault, verlas como una caja de herramientas que nos sirve para poder operar sobre las realidades. De eso me sirve esta tipología.

Ferrándiz y Feixa desarrollan cuatro violencias: violencia política, violencia estructural, violencia simbólica (concepto que toman del desarrollo teórico del sociólogo francés Pierre Bourdieu) y finalmente violencia cotidiana, que desarrollan a partir de los trabajos principales de la antropóloga estadounidense Nancy Scheper-Hughes.

Lo más útil para poder comprender las violencias que se llevan a cabo en el sistema médico sería mediante la violencia cotidiana, ya que es en el lugar de la cotidianidad de una consulta, una sala de espera, un centro de salud, la UTIG, un hospital de urgencias… donde van a ocurrir la mayoría de situaciones de violencia relacionada con las personas trans en el sistema de salud.

Scheper-Hughes habla de la importancia de centrarse en la experiencia individual vivida, la cual normaliza las pequeñas brutalidades y el terror en el ámbito de la comunidad (1997). Es decir, la violencia cotidiana tendría que ver con todas aquellas prácticas, expresiones y situaciones diarias de violencia que ocurren dentro del llamado nivel micro, ya sea un nivel de comunidad, doméstico o interpersonal (entre individuos) (2004, 163).

Aunque hagamos una tipografía de las violencias, tenemos que comprender que ninguna de ellas son compartimentos estancos, sino que son relacionales y muchas veces co-dependientes las unas de las otras. Tenemos que entender la violencia no como algo ahistórico y estático, sino como algo dinámico y poroso.

Es por esto, que aunque la violencia cotidiana es aquella que ocurre a un plano local, de comunidad o individual, está sostenida sobre ejes de opresión y violencia que son estructurales, sistemáticos o políticos.

Es por eso que Ferrándiz y Feixa definen la violencia política como aquella agresión física o terror administrada por autoridades oficiales, incluyen entre los ejemplos de violencia política la represión militar, la tortura policial o la resistencia armada (2004, 162).

La violencia estructural sería toda la violencia provocada por la organización socio-política de una sociedad y por las condiciones de vida que esta impone (ibíd.). Se refleja en los índices de mortalidad, morbosidad y morbilidad. Es decir por el número de personas que mueren en una población o periodo, por el tipo de enfermedades que caracterizan el estado sanitario de una comunidad y por el número de personas que enferman en una población o periodo determinado.

Particularmente, considero que una de las mejores manera de ver cómo funciona la violencia estructural en las sociedades capitalistas y occidentales sería fijarse en el estado de salud mental de su población. Las condiciones que impone el sistema capitalista agresivo y represivo tienen consecuencias en la salud mental e integral de la población, dejando tras de sí condiciones y trastornos mentales de diversa gravedad, además de una sensación generalizada de angustia y desesperanza.

Por último, Ferrándiz y Feixa desarrollan la violencia simbólica basándose principalmente en el trabajo del sociólogo Pierre Bourdieu. Es aquella que tiene que ver con las humillaciones internalizadas y la legitimación de la desigualdad y la jerarquía (2004, 162). Bourdieu pone como ejemplos de la violencia simbólica el sexismo o el racismo (2000), pero obviamente la cisnorma formaría parte de la violencia simbólica.

Es importante igualmente, no perdernos en el símbolo, y darnos cuenta cómo las violencias simbólicas tienen consecuencias materiales sobre la realidad y la vida de las personas.

Esta tipología me parece una herramienta y una manera de ver, analizar y percibir violencias y no violencia, y también ver qué tipo de agente y estructuras operan en cada una de ellas, y de dónde provienen, y sobre todo, que ejes de opresión están actuando y por tanto cómo podemos actuar sobre ellas.

  1. La cisheteronormatividad como sistema de control 

La cisheteronormatividad como sistema de control daría para otro post u otro taller, pero me parece clave al menos comprender los postulados básicos de cómo opera para así poder entender cómo perpetua y habilita violencias.

Explicado de un modo “sencillo” y sintetizado, la cisheteronorma sería ese sistema social, esa estructura, que prima las relaciones heterosexuales y los cuerpos cisnormados como lo deseable, lo socialmente aceptado, lo normal y lo natural. Y por tanto, aquel sistema que mueve a toda una suerte de corporalidades y sexualidades no cisheteornormativas a una categoría de lo no deseado, de lo antinatural o incluso de lo pecaminoso, y por tanto son corporalidades y sexualidades que se convierten en foco de violencia para ser corregidas o eliminadas.

En resumen, es un sistema de control y de opresión sobre las maneras de relacionarse y las maneras de vivirse.

La cisheteronormatividad se erige sobre dos ejes principales: la heterosexualidad obligatoria y la cisnorma. Aunque muchas veces no se hacen distinciones entre ellas, me parece interesante hablar de la cisnorma como un eje de opresión “además de”, para entender cómo entra en conjunción con otros y como es el principal eje de opresión que afecta a las personas trans.

La heterosexualidad obligatoria, desarrollada por lesbofeministas como Monique Wittig o Adrienne Rich, entre otras, sostiene a idea que la heterosexualidad no puede ser una “mera” orientación del deseo o una mera opción sexualidad, sino que es un régimen político obligatorio y gestionado que actúa como una medida de control social y que lleva asociado una serie de beneficios sociales como es status social, capacidad de ascenso social, legitimidad, etc. (Rubin, 1989, 137)

Ha funcionado además como el principal eje de regulación y control de la sexualidad de las mujeres, y en general, de cualquier sexualidad o forma de vida que se sale de los parámetros de la heterosexualidad. Y se ha visto sostenido y perpetuado por muchos dispositivos, como puede ser la familia, la pareja, o la idealización del matrimonio. (Rich, 1996 , 29)

La cisnorma es un eje importantísimo en la configuración social que actúa sobre los cuerpos y las identidades. Construye la idea de un cuerpo normativo “versus” un cuerpo abyecto o fuera de la norma que es precisamente el que marca los límites de lo que es un cuerpo cisnormativo, normal o  incluso “natural”.

Se genera una co-dependencia que en realidad es construida (no es ahistórica, natural, etc) sobre una supuesta correlación perfecta y alineada entre una genitalidad asociada a un cuerpo normativo asociado a una identidad siempre heterosexual, que marca la inteligibilidad social. Si no estas dentro de esos parámetros, tu cuerpo, tu identidad, tu sexualidad o tu mera existencia, no existe socialmente. Es lo que Judith Butler entiende como “matriz de inteligibilidad heterosexual” o simplemente “matriz heterosexual” (1990, 292)

Lo que hay que intentar comprender es que la cisheternormatividad no sólo castiga a los cuerpos que no son normativos, sino que los intenta conformar, cambiar, asimilar y finalmente hacerlos cuerpos normativos.

Pero la cisheteronormatividad no anula la diversidad socio-sexual, la diversidad en la realidad siempre supera los marcos de control, y es por esto que los cuerpos abyectos, las sexualidades y las prácticas no heterosexuales siguen existiendo a pesar de esa norma represiva (que castiga, controla y regula) y generadora (que intenta sobre todo generar esos cuerpos y sexualidades normativos).

Es importante explicar la cisheternormatividad cuando se habla de violencias porque el propio sistema va a fabricar, validar o legitimar violencias dirigidas a “corregir”, asimilar o directamente anular a esos cuerpos y esas sexualidades que no encajan dentro del sistema. Para hacer esto, se vale de un montón de dispositivos de control cisheterosexualizantes con los que poder configurar cuerpos y deseos como son la familia, la escuela, o en el caso que nos incumbe: el sistema de salud biomédico.

  1. El sistema médico

Para comprender el sistema de salud, hay que hacerlo de la misma manera en la cual nos hemos aproximado a las violencias. No como algo ahistórico y estático sino como un producto social y del poder. Es comprender, además, que la medicina salud es patriarcal, que la salud, la enfermedad, y los procesos de atención dependen del contexto. Y que el poder es una dimensión clave en la construcción corporal del proceso médico. (Sen et al., 2005, 6)

El sistema médico, o biomédico, sería el conjunto de los procesos de salud, enfermedad y atención, las maneras de enfermar, las maneras de sanarse y las maneras de morir, y su articulación entre todas ellas. Me aproximo al análisis de este sistema médico desde el prisma de la antropología, y particularmente, de la antropología médica crítica.

En un libro del antropólogo Álvaro Pazos, se desarrollan las características básicas de la antropología médica clínica, de la cual yo extraigo tres puntos principales.

El primero, sería comprender los asuntos y los problemas de salud en sus contextos sociales e históricos, y en sus condiciones socio-políticas. El segundo, tener en cuenta que la perspectiva o la experiencia del que sufre es un producto social, construida en la práctica social. El tercero, sería incorporar al estudio del sistema médico no como un sistema cultural (que era la forma de ser estudiado y comprendido de la antropología médica o de la salud clásica) sino como una estructura de poder, que tiene una organización jerárquica y que desempeña funcionales sociales, políticas, económicas e ideológicas. (2015, 72-73)

Esta perspectiva nos permite varias cosas, primeramente, alejarnos de la idea que el sistema de salud está hecho para curar o atender, y matizarlo con un “no sólo”, ya que como bien está explicado arriba, si es patriarcal y además tiene sus propias funciones sociales, políticas e ideológicas, entonces deberíamos empezar a plantearnos que el sistema médico también tiene la función de controlar, regular y en general, intervenir sobre la vida de la población. Y también nos ayuda a poder entender los procesos de violencias, opresión y discriminación que se ejercen sobre las personas trans y en general a cualquier persona que se salga de los modelos médicos preestablecidos (patriarcales, cisnormativos, capacitistas, blancos, capitalistas, etc.).

Partiendo de esto, para poder “desgranar” el sistema médico y de cara a una explicación más clara y práctica en el taller, decidí hablar de cuatro aspectos del sistema médico en concreto.

El primero sería el espacio de la consulta, en donde no solo estoy incluyendo la consulta médica en sí, sino que añado cualquier lugar físico del sistema médico: hospitales, ambulatorios, salas de esperas, centro de especialidades, centros administrativos, etc.

Son lugares desiguales, con unas claras diferencias de poder y además suelen ser espacios cisheterosexualizantes. No son espacios que estén “hechos” para albergar a personas no cisheterosexuales, y las personas trans particularmente, no son esperadas en ellos.

Son los lugares en donde las personas trans van a vivir la mayor parte de violencia cotidiana, expresada de manera sutil por medio de miradas, comentarios, cuchicheos o de maneras más explícitas como puede ser la negación a la atención o el uso repetitivo y con intención del necronombre o deadname.

El segundo sería el desconocimiento médico que suelen ir acompañadas de una poca o nula sensibilidad sobre ciertos colectivos o grupos de personas. Si hemos mencionado antes que la medicina es patriarcal, entonces las enseñanzas regladas de la medicina van a ser patriarcales, no van a tener perspectiva de género ni van a ir acompañadas de una reflexión sobre situaciones vitales que se salgan de los parámetros normativos.

En el estado español, ninguna universidad pública oferta entre sus asignaturas obligatorias alguna asignatura relacionada con la educación sexual, la diversidad sexo-genérica o similares. Sólo hay ejemplos ciertas universidades como la de Barcelona o la de Salamanca, que ofertan tales asignaturas de carácter optativo.

De la misma manera, cuando los profesionales de la salud entran como empleados en el circuito de salud, no hay ningún curso de carácter obligatorio sobre diversidad afectivo-sexual o perspectiva de género. Si hay profesionales que llegan a ese curso, es porque han vivido de primera mano una situación con una persona que requería de esa formación específica o porque forma parte de su vida cotidiana. Pero no son cursos vinculantes ni obligatorios.

Vinculado y consecuencia directa de esto, tenemos las prácticas médicas y de atención. Las personas trans sufren una gran variedad de malas prácticas o malos diagnósticos que tienen como consecuencia daños iatrogénicos.

Los daños iatrogénicos serían todos aquellos daños en la salud que han sido provocados o causados por un acto médico (Fernández-Garrido, 2017, 61). Son consecuencias lógicas de unos profesionales y un sistema de salud sin formación, ni sensibilidad, ni protocolos, y que, además, resisten los embates de los recortes y de la precariedad. Por lo cual, lo más normal es que se produzcan de manera constante un montón de prácticas médicas, de atención y de diagnóstico que tengan consecuencias nefastas sobre la salud de las personas trans.

Por último, no podía dejar de mencionar la accesibilidad, ya que el sistema de salud español, aunque supuestamente universal (no obstante, ya sabemos que por ejemplo en la Comunidad de Madrid le han quitado el “apellido” de universal, para que nos vayamos acostumbrando), no es un sistema accesible a todas las personas. Dentro que el sistema de salud es un sistema que controla, y rige la vida de las personas, también controla y regula su acceso a los procesos de atención y de cuidado.

Con accesibilidad en salud, me refiero a todas aquellas personas que se quedan expulsadas y fuera del sistema y de las cuales, la mayoría de las veces, no nos responsabilizamos. Las personas migrantes, sin papeles o en situación de refugiadas van a tener un obstáculo añadido al acceso a salud. Las personas trans que no tienen el DNI cambiado y que saben que se van a encontrar con problemas para acceder al sistema de salud sería otro.

  1. Violencias trans-específicas provocadas por la cisheteronorma en el sistema médico

Dentro del “Diagnóstico participativo de las problemáticas que presentan las personas TLGBQI en Salud Sexual, Reproductiva y Derecho al ejercicio de la Identidad en el municipio de Madrid” recopilado por la antropóloga Sandra Fernández-Garrido, se establecen varias problemáticas atravesadas por el eje de la transfobia que afectan a la población trans (2015, 70-119), y que yo he agrupado y re-nombrado como “violencias trans-específicas provocadas por la cisheteronorma en el sistema médico”.

Aunque muchas de ellas son situaciones que pueden leerse como no violentas o como no agresiones, me parece necesario tipificarlas como violencias ya que la mayoría de ellas tienen un carácter sistemático, cotidiano y repetitivo que acaba erosionando la salud, el aguante, y la estabilidad mental e integral de las personas trans dentro de los sistemas de salud.

Me gustaría que el desglose de estos ocho puntos, con los ejemplos que recopilamos entre todas las personas que vinieron a la charla, y que fueron tan generosas de compartir sus vivencias y experiencias conmigo, nos sirviera para reflexionar sobre cómo las personas trans, en muchísimas ocasiones, se dejan la salud en los lugares que deberían velar por ella, cuidarla, o mejorarla.

1º Obstaculización de la elección de servicios sanitarios

“Uno de los obstáculos para poder elegir un recurso acorde al modelo de atención deseado tiene que ver con el acceso de las usuarias y usuarios a la información, es decir, al conocimiento de los diferentes itinerarios y servicios de atención.”

Fernández-Garrido, 2017, 74

El concepto de obstaculización plantea dos situaciones diferentes. Primera, la de acceso y segunda, el problema con las UTIG, las llamadas Unidades de Trastorno por Identidad de género, ahora simplemente denominadas UIG (Unidades de Identidad de Género), que son ciertas unidades especializadas para personas trans que son el principal filtro sanitario para las personas trans y las que regulan su acceso a hormonas y a operaciones por medio de la seguridad social.

De la misma manera, existe un conflicto con los propios profesionales de la salud que temen enfrentarse a la UTIG, y que, ante el hecho que venga una persona trans a su consulta, las van a derivar siempre a la unidad, aunque el motivo de ir o el diagnóstico no forme parte de la jurisprudencia de la UTIG (donde, en realidad, los únicos profesionales que la conforman son psicólogos, psiquiatras y endocrinos).

Así mismo, hay que destacar el hecho que la UTIG puede negar, frenar o reducir el acceso a hormonas de las personas trans, así como entorpecer o retrasar su acceso a las cirugías que necesiten. Esto también es un problema de obstaculización ya que, las UTIG están saturadas y además los profesionales que forman parte de los equipos pueden retrasar o anular tratamientos que son necesarios ahora el bienestar de las personas trans.

2º Peregrinaje en el sistema de salud

“Por peregrinaje sanitario entendemos la derivación injustificada o inapropiada de una persona usuaria de unos servicios a otros (o de un*s profesionales a otr*s) con el objeto o la consecuencia de evitar, posponer o dilatar la respuesta del sistema sanitario a la demanda de la persona usuaria.”

Fernández-Garrido, 2017, 91

Muy relacionado con el primer punto, ya que, si la mayoría de la atención que se da a las personas trans está centralizada por las UTIG, nos encontramos con el peregrinaje en el sistema de salud. Se produce un constante efecto rebote, en donde muchos profesionales de la salud literalmente no saben qué hacer con las personas trans en sus consultas por lo cual son derivadas constantemente de un lugar a otro muchas veces por desconocimiento y muchas otras por “escurrir el bulto”.

Además muchos profesionales de la salud piensan que toda la atención a las personas trans debe ir filtrada por la UTIG cosa que es un error ya que no todas las disciplinas médicas se encuentran en la UTIG ni todas las problemáticas de salud de las personas trans ocurren porque sean trans.

Un ejemplo de peregrinaje en el sistema de salud sería acudir al médico de cabecera por unos sarpullidos en la piel y no sólo no conseguir un diagnóstico cerrado (por ejemplo, una crema que alivie los sarpullidos), sino que el profesional de la salud no lo derive a dermatología sino que le mande de nuevo a la UTIG.

Esto es un abandono y un “mareo” que se hace a las personas trans de manera continuada y que tiene consecuencias nefastas sobre su salud.

3º Prácticas iatrogénicas trans-específicas

“Prácticas realizadas dentro de los ámbitos sanitarios que tienen efectos que dañan la integridad y la salud física o psíquica de las personas trans y que suelen pasar desapercibidas por una parte del sector sanitario”

Fernández-Garrido, 2017, 78

Las prácticas iatrogénicas de salud en las personas trans no tienen tanto que ver con los malos diagnósticos que se les dan, poco o nada adaptados a sus situaciones vitales, sino con todos los procesos que viven en las salas de espera y en los espacios de consulta que les llevan a situaciones de angustia, estrés o ansiedad que empeoran su salud.

El principal motivo de estas prácticas iatrogénicas son el uso reiterado y muchas veces intencional del deadname (necronombre, es decir, el nombre asignado al nacer de las personas trans, el cual no suele ser el deseado). Esto ocurre en la salas de espera sobre todo cuando los profesionales de la salud llaman por el nombre.

Esto deriva en daños iatrogénicos obvios como es ansiedad por el uso reiterado del necronombre, pero también pueden derivar en el abandono o la dilatación de ir a las consultas porque saben que es una situación que va a seguir ocurriendo. Por tanto, prefieren dejar de asistir al médico para no soportar más a tener que aguantarla constantemente.

Junto al uso del necronombre, que sería fácilmente solucionable llamando por el apellido, usando el número de expediente o llamando por el número asignado por la seguridad social, están todos aquellos procesos que Sandra Fernández-Garrido llama sensoriales, que tendría que ver con las miradas, comentarios, cuchicheos que las personas trans tienen que aguantar en los espacios de consulta y que provocan una vez más situaciones incómodas y desagradables que pueden desembocar en angustia y en cuadros de ansiedad o depresión.

Teniendo todo esto en cuenta, no es nada sorprendente que las personas trans dejen de acudir a los médicos o lo retrasen lo máximo posible para ahorrarse todas estas situaciones. 

4º Disminución del esfuerzo terapeútico

“Las expectativas de la clínica ginecológica y la clínica urológica generan un mecanismo de exclusión para las personas trans”

Fernández-Garrido, 2017, 84

Aunque en el texto de Fernández-Garrido, la disminución de esfuerzo terapéutico está centrada en el hecho que las mujeres trans no entran dentro de las revisiones o los circuitos de control del cancer de prostata y los hombres trans tampoco lo hacen en los de cuello de útero, entiendo también la disminución del esfuerzo terapéutico como algo que se puede aplicar a cualquier consulta médica.

Esto ocurre por lo mencionado anteriormente, por todos los efectos rebote y de “desechar” a las personas trans de ciertas consultas y por la falta de formación, conocimientos y sensibilidad para con las personas trans que acaban provocando una mezcla letal de ignorancia y falta de voluntad.

5º Desabastecimiento hormonal

“{Hay una} falta de estudios que adecúen los medicamentos ofertados al uso que van a tener en el caso de las personas trans, e indaguen sobre las mejores alternativas para minimizar posibles efectos secundarios.”

Fernández-Garrido, 2017, 98

El tema de las hormonas es un tema básico e importantísimo para la salud de las personas trans, ya que como nos recuerda Atenea Bioque, mujer trans especializada en hormonas “las cirugías no son tan comunes, pero las hormonas afectan a la mayoría de personas trans” (2019, 79). Los procesos hormonales muchas veces son una parte básica de los procesos de transición de las personas trans y el sistema de salud entorpece su acceso.

Por ejemplo, cada cierto tiempo hay un desabastecimiento de testosterona que afecta a los hombres trans o a las personas en el espectro transmasculino. Por no mencionar que la principal testosterona inyectable, el Reandron, se le retiró la financiación por la seguridad social en el año 2014. Sumado a esto, la testosterona desaparece, solo está disponible en ciertas dosis o cambia de laboratorio, y esto obviamente tiene efectos nefastos sobre la salud integral de los hombres trans.

Primero, la incertidumbre que te provoca que una parte tan básica de tu transición no siempre vaya a estar disponible, y que luego la mayoría de los cambios de una marca a otra, o de una dosis a otra, se hacen sin análisis ni comparativas para ver cómo funciona y cómo afecta esas hormonas realmente en el organismo.

El caso de las mujeres trans es aún más acuciante, ya que el estradiol inyectable (estrógenos necesarios para los procesos hormonales de las mujeres trans, los más estables y con menos efectos secundarios, además de ser los más baratos a nivel de gasto nacional) fueron retirados de la venta en el año 2008. (Bioque, 2019, 82)

Al no tener acceso a hormonas inyectables (aunque sí que se pueden conseguir en el extranjero), la mujeres trans usaron otras alternativas para sus dosis de estrógenos, como fue el gel de estradiol que tampoco tenía grandes efectos secundarios aunque sea incómodo de aplicar. El problema está que a finales de 2016 su precio por la seguridad social se dobló (de 4’60€ a 9’76€) y se planteó quitarle la financiación como al Reandron. (ibid., 81)

Sumado a todos los problemas de abastecimiento, hay que sumar el hecho que no hay formación por parte de los profesionales de la salud sobre las hormonas y los efectos en la salud de las personas trans, y tampoco hay estudios sostenidos en el tiempo ni investigaciones que estén enfocadas a poder ofrecer unas hormonas de calidad, y que realmente tengan un seguimiento en cómo afectan a las personas trans.

Por ejemplo, los seguimientos en la UTIG suelen ser anuales o cada seis meses, si hay tanto cambio de fabricantes, laboratorios o dosis, los análisis y el seguimiento tendría que ser mucho más próximos para evitar problemas que pueden ir desde el aumento de peso, la salida de acné o problemas graves en el hígado.

6º Prácticas de autoasistencia

“La autoasistencia comprende aquellas prácticas relacionadas con la salud, dirigidas a lograr un beneficio que no se puede obtener a través de la asistencia médica oficial, bien porque no es posible acceder a ella, bien porque su acceso representa un coste añadido para la salud de la persona”

Fernández-Garrido, 2017, 101

Es importante darnos cuenta cómo, las prácticas de autoasistencia aunque pueden ser peligrosas para la salud de las personas trans, son muchas veces la única alternativa para entrar en los circuitos de atención cuando el sistema biomédico les ha fallado, como hemos estado viendo en los anteriores puntos. Por no mencionar, que para todas aquellas personas sin documentación, migradas o refugiadas las prácticas de autoasistencia son literalmente la única alternativa a la que pueden acceder.

Podemos ver las prácticas de autoasistencia en tres ejemplos: la autohormonación, la inyección de silicona líquida y la reutilización de implantes de pecho. Hay que destacar como la mayoría de estas acciones se ven como algo “residual” ya que muchas de ellas las realizan mujeres trans que son trabajadoras sexuales. El estigma contra el trabajo sexual que se une a la transmisoginia lleva al desconocimiento o a desestimar estas prácticas como habituales.

La autohormonación serían todas aquellas prácticas de accesibilidad y uso de hormonas sin que exista un control detrás. La autohormonación puede tener consecuencias graves en la salud de las personas trans ya que dosis inadecuadas de las hormonas puede provocar desde brotes de acné, aumento de peso o fallos hepáticos en hombres trans y estadios depresivos, riesgo de trombos y otros problemas hepáticos graves en mujeres trans.

La inyección de silicona líquida serían las inyecciones en partes del cuerpo con silicona que no haya pasado controles de calidad o que se realice en lugares clandestinos o irregulares. Puede provocar desde fiebre e infecciones hasta la desfiguración corporal y facial sino se aplica bien.

La reutilización de implantes de pecho es una práctica de autoasistencia muy grave porque puede llevar al rechazo del implante, a infecciones e incluso a la muerte.

Las prácticas de autoasistencia, particularmente aquellas relacionadas con la hormonación, forman parte del día a día de muchísimas personas trans. Pero una postura más útil, a mi parecer, de acercarnos a ellas sería preguntarnos por el nivel de abandono, desprecio y desconocimiento que muchas personas trans encuentran en los circuitos de salud, y como ven en las prácticas auto asistenciales o autogestionadas la única manera de recibir la atención que merecen.

7º Vulneración de los derechos reproductivos

“La hormonación lleva a la falta de infertilidad (…) {y} el grado en que esta información ha permeado dentro del sector sanitario es escaso y no existen protocolos que indiquen dónde y cómo puede accederse a la congelación de gametos.”

Fernández-Garrido, 2017, 102-103

La mayoría de los procesos hormonales por los que pasan las personas trans que decidan tomarlos, llevan a su infertilidad. Aunque esto sigue siendo un punto gris, ya que una vez más no hay investigaciones ni voluntad política para investigar cómo realmente impactan los procesos hormonales en las personas trans, en sus órganos reproductivos y en su capacidad de ser personas gestantes o donantes.

Todas las personas trans tienen derecho a guardar su material genético por si desean/quieren usarlo en un futuro, y las UTIG tienen la obligación de comentar a las personas trans su derecho a la congelación de sus gametos si así lo desean. El problema es la falta de desinformación de muchos profesionales y la falta de protocolos, lo que hace que esta información no siempre llegue a las personas trans, y por tanto se vulneren sus derechos reproductivos.

Esta vulneración de derechos, se enfrenta frontalmente a la Ley Orgánica 2/2010 de Salud sexual, reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, publicada en Marzo de 2010.

8º Armarización y el impacto en salud

“La armarización táctica que nos otorga ciertos privilegios durante un tiempo a costa de perder salud mental para siempre.”

Alana Portero, 2019, 20

La armarización táctica y todas las estrategias para “hacerse pasar por cis” y así disminuir el nivel de violencia al que se pueden enfrentar en consulta tiene unas consecuencias nefastas sobre la salud mental y por tanto integral de las personas trans. Como bien nos dice Alana en la cita del principio, otorga ciertos privilegios o evita situaciones de confrontación y de violencia de una manera temporal, pero las consecuencias sobre la salud mental de las personas trans deja una huella permanente.

En el sistema médico las personas trans están constantemente luchando contra el conflicto de la visibilidad y la violencia, así como el de la invisibilidad y la baja autoestima (Fernández-Garrido, 2017, 118-119), que genera procesos de transfobia y transmisoginia interiorizada y que desgasta la salud mental de las personas trans. Es decir, la elección entre ser visible y estar fuera del armario pero sabiendo que probablemente se enfrenten a situaciones de violencia por ello, o elegir la invisibilidad y la armarización lo que acaba provocando grandes problemas de autoestima para la persona trans.

Si recordamos todos los procesos de peregrinaje en salud, negación de la atención, uso reiterado del necronombre y en general los siete puntos anteriores, la armarización y el impacto en la salud mental jugaría con la idea dañina que la persona trans “está mejor” siendo de otra manera, o no siendo como realmente es. (ibíd.)

Y nos deberíamos dar cuenta, con todo lo expuesto anteriormente, que tenemos un sistema de salud que está habilitando unas dinámicas de exclusión y de violencia que efectivamente les dice a las personas trans que “están mejor” no siendo como son, ya que ser como son les va llevar a situaciones insostenibles y continuadas de violencia.

  1. Horizontes abiertos y líneas de fuga

La violencia médica sufrida por las personas trans, y por otros muchos colectivos perpetradas por el sistema médico, van a seguir pasando mientras en el propio sistema médico con sus múltiples aspectos siga estando basado y sostenido sobre elementos cisheterosexistas y patriarcales que generen dinámicas de exclusión hacia ciertas personas.

No hay un sistema médico patriarcal y cisheterosexista, como si hubiese otro, tenemos un sistema médico y las alternativas que se generen contra el o a consecuencia de él siempre van a estar enmarcadas dentro de ese sistema. Esto no significa que nos llevemos por el inmovilismo y por el pesimismo, pero sí que sea algo que tenemos que tener en cuentas si queremos generar alternativas.

Atenea Bioque en el libro Vidas Trans, llega a una serie de líneas de acción que deberían ser consideradas para que las personas trans vean reducida parte de la exposición a violencia: la eliminación de las UTIG, la formación debida y sensible de los endocrinos (añadiría otros profesionales de la salud, sobre todo aquellos que trabajan o están en contacto con la salud sexual), la accesibilidad total a hormonas, cirugías de mejor calidad y con menores tiempos de espera, la formación adecuada de los cirujanos, conseguir mejores tratamientos hormonales para las mujeres trans como pellets o inyectables y la promesa por parte del estado de volver a financiar el Reandron (testosterona inyectable). (Bioque, 2019, 85)

Esto obviamente tiene que ir acompañado de una buena formación a los profesionales de la salud, que no sean de carácter voluntario, si no vinculantes y de alguna manera continuos. Es decir, no un curso de pocas horas que luego no se vuelva a repetir, la información que concierne a las personas trans está en constante evolución y los profesionales de la salud que trabajan con este colectivo tienen que estar en constante formación y abiertos a cambios y avances sobre todo con todo lo que tienen que ver con tratamientos hormonales y cirugías.

Evidentemente, todo esto debería ir acompañado de una base mucho más amplia que sería la educación sexual integral. No vamos a conseguir una verdadera sensibilidad y una verdadera formación sin un compromiso de una educación sexual transversal, pero obviamente esta tiene que tener un enfoque que supere los marcos teóricos de la biomedicina, que beba de la epidemiología social y que tenga un enfoque anticapitalista, de género y transinclusivo. Sino partimos de este punto de vista crítico, todos los protocolos, formaciones, talleres, políticas o guías, van a seguir repitiendo los mismos modelos cisheteropatriarcales y desiguales.

Todo esto, además, tiene que partir de trabajar de manera conjunta con las personas trans. Las leyes, los protocolos, las guías y cualquier documento tienen que o bien estar redactados por alguna persona trans o colectivo, o revisado por elles, no podemos continuar con las dinámicas del “todo por nosotras sin nosotras” que genera situaciones alejadas de la realidad de las personas trans, y con soluciones o estrategias que no están adaptadas a sus necesidades o peticiones.

  1. Referencias bibliográficas

BIOQUE, Atenea “Sistema Médico” en Vidas Trans, Editorial Antipersona, Valencia, 2019
BOURDIEU, Pierre La dominación masculina, Editorial Anagrama, Barcelona, 2000
BUTLER, Judith (1990) El género en disputa. El feminismo y la subversión de la identidad, Edición Paidós, Barcelona, 2007
FERNÁNDEZ-GARRIDO, Sandra Diagnóstico participativo de las problemáticas que presentan las personas TLGBQI en salud sexual, reproductiva y derecho al ejercicio de la identidad en el municipio de madrid, MARC, 2017
FERRÁNDIZ MARTÍN, Francisco y FEIXA PAMPOLS, Carles. Una mirada antropológica sobre las violencias, Revista Alteridades, Número 14, 2004
PAZOS GARCIANDÍA Álvaro, Conceptos clave de antropología médica en terapia ocupacional, Editorial Síntesis, Madrid, 2015
PORTERO, Alana “Trabajo” en Vidas Trans, Editorial Antipersona, Valencia, 2019
RICH, Adrienne (1980) “Prólogo” en Heterosexualidad Obligatoria y Existencia Lesbiana, DUODA Revista d’Estudis Feministes núm 10, Barcelona, 1996
RUBIN, Gayle (1989) “Reflexionando sobre el sexo: notas para una teoría radical de la sexualidad” en Vance, Cacelore Placer y peligro: explorando la sexualidad femenina. Edición Revolución S.A, Madrid, 1989 
SEN, Gita et al., Incorporar la Perspectiva de Género en la Equidad en Salud: Un análisis de la investigación y las políticas, Publicación Ocasional nº 14, Organización Panamericana de la Salud, OMS, 2005
SCHEPER-HUGHES, Nancy La muerte sin llanto. Violencia y vida cotidiana en Brasil, Editorial Ariel, Barcelona, 1997

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